全面实施城乡居民大病保险(以下简称大病保险)，完善医疗领域保障机制和制度，是国家和自治区的统一部署，是深化改革的重要内容，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是进一步保障大病患者发生的高额医疗费用的新的制度安排。我区开展大病保险工作以来，各盟市按照国家和自治区的有关要求，积极探索实践，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)精神，经自治区人民政府同意，为全面实施大病保险制度，减轻参保患者高额医疗费用负担，构建覆盖全国的基本医疗保障网络，惠及更多群众，提出以下意见。
一、基本原则和主要目标
(一)基本原则。
1.坚持以人为本，保障大病。完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，努力维护人民群众健康权益，有效防止人民群众因病致贫、因病返贫。
2.坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病紧急救助、商业健康保险和慈善医疗救助的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
3.坚持政府主导、专业承包。在强化政府在政策制定、组织协调、监督管理等方面职责的采取商业保险机构承办大病保险的形式，充分发挥市场机制的作用和商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
4.坚持稳步推进，持续实施。大病保险水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会承受能力相适应。加强社会互助，形成政府、个人、保险机构共担大病风险的机制。坚持因地制宜，规范运作，实现大病保险的稳健运行和可持续发展。
(2)主要目标。
最终，大病保险覆盖了全区所有城镇居民基本医疗保险和新型农村牧区合作医疗(以下简称城乡居民基本医疗保险)，大病患者就医负担得到有效减轻。已经建立大病保险制度的，要逐步完善政策，根据地方筹资能力和基金结余情况，稳步提高筹资标准和保障水平。尚未建立大病保险的地区，年底前必须建立大病保险制度，待遇必须兑现。到2017年，建立比较完善的大病保险制度，与重特大疾病医疗救助、疾病紧急救助、商业健康保险、慈善医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥支撑功能，有效防止家庭灾难性医疗费用，显著提高城乡居民医疗保障公平性。
二、完善大病保险筹资机制
(1)科学计算筹资标准。
大病保险基金按照不低于上年度城乡居民基本医疗保险人均筹资标准的5%筹集。基金结余较多的地区，筹资标准可适当提高。各地区可根据当地经济社会发展水平，科学合理确定城乡居民大病保险具体筹资标准p分页标题e
三、提高大病保险保障水平
(1)城乡居民全面覆盖。
大病保险的对象是城乡居民基本医疗保险的参保人，保险范围应与城乡居民基本医疗保险相衔接。各地区要加大力度扩大覆盖面，不断提高保险覆盖率，做到应保尽保。避免重复参保、重复享受待遇的现象。
(二)着力解决大病患者医疗费用负担高的问题。
城乡居民基本医疗保险参保人患大病且费用较高，大病保险将保障城乡居民基本医疗保险按政策支付后个人承担的合规医疗费用。
高额医疗费用，个人年度累计负担的合规医疗费用可以超过上年度城镇居民年人均可支配收入和农村牧区居民年人均纯收入为主要计算依据。具体标准由各地区根据实际情况确定并建立动态调整机制。在按病种开展大病保险的地区，结束前按费用开展大病保险，并在此基础上允许将部分特殊疾病纳入大病保险范畴。
合规医疗费用原则上是指城乡居民基本医疗保险政策范围内的费用。有条件的地区可根据需要适度放宽合规医疗费用范围。对部分重特大疾病患者治疗所必需、疗效显著的城乡居民基本医疗保险目录外的高值药品，可探索通过谈判逐步纳入大病保险支付范围。具体方案和目录由自治区人力资源和社会保障厅、卫生计生委、财政厅会同有关部门制定。
(3)稳步提高待遇水平。
合理确定大病保险的起付线。起付线原则上不低于上一年度城镇居民年人均可支配收入和农村牧区居民年人均纯收入。具体标准由各地根据基金承受能力和大病保险水平确定。合理确定大病保险的支付比例。原则上医疗费用越高，支付比例越高，并根据筹资能力和水平逐年提高。支付比例分段设定，逐级递增，最低分段不低于50%，重点是统筹基金支付达到当地基本医疗保险最高支付限额的人员。有条件的地区可对城乡重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等困难群众适当降低高额医疗费用标准，提高报销比例。各地区可根据实际需要确定是否设置最高支付限额。
四、加强医疗保障各项制度的衔接
加强基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病紧急救助、商业健康保险、慈善医疗救助等各项保障制度的互补联动，建立分工明确、衔接紧密、支撑有力的多层次医疗保障体系。切实减轻大病患者的医疗费用负担。
对大病保险支付后个人负担仍有困难的患者，民政、卫生计生部门要及时落实相关救助政策，将符合救助条件的患者纳入重特大疾病医疗救助、疾病紧急救助和慈善医疗救助范围。
五、规范大病保险承办服务
(一)支持商业保险机构承办大病保险。
为提高大病保险基金的抗风险能力，原则上各地区已按照招标程序和要求选择商业保险机构承办大病保险p分页标题e
各地区委托本级人力资源社会保障、卫生计生部门与中标的商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务。合作期限原则上不少于3年。如发生违约、检验不合格或其他严重损害被保险人权益的情况，合同双方可按约定终止或提前终止合作，情节严重的，依法追究责任。承办大病保险统一使用《内蒙古自治区城乡居民大病保险合同范本》(内发改医改〔2013〕1240号)，并根据经营情况进行补充、完善和修订。
(3)严格商业保险机构准入条件。
承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：总公司具有中国保监会批准的承办大病保险资格；总行批准开展大病保险业务；最近两年没有受到重大行政处罚；开展大病保险的统筹地区有机构；配备具有医疗等专业背景的专职服务团队，可提供驻点、检查等大病保险专项服务；可以实现大病保险业务单独核算。因违约或其他严重损害被保险人权益的行为被取消投标资格的，因考核不合格，3年内不得承办大病保险。
(四)建立大病保险基金动态调整机制。
遵循“收支平衡、保本微利”的原则，将商业保险机构利润率控制在5%以内。对超额结余和政策性亏损建立相应的动态调整机制。大病保险超过合同约定的结余部分，返还基本医疗保险基金；因城乡居民基本医疗保险政策调整给商业保险机构造成的损失，由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构共同分担，具体分担比例在保险合同中约定。
(五)提高大病保险管理服务能力和水平。
规范资金管理。商业机构承办大病保险取得的保费应单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业机构要加强管理，控制风险，建立专业团队，降低管理成本，提高服务效率，优化服务流程，加快结算速度，及时合理地向医疗机构支付医疗费用。加强与城镇居民医保、新农合的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便及时享受大病保险待遇。商业健康保险信息系统应当与城乡居民基本医疗保险、医疗机构和各类社会救助信息系统紧密衔接，建立大病信息通报制度，进行必要的信息交换和数据共享。6月30日前，各地区要实现城乡居民基本医疗保险、商业健康保险、医疗机构和社会救助信息系统联网对接。承办机构要及时了解重特大疾病患者的医疗费用和治疗进度，发挥专业技术团队优势，开展事中检查，规范医疗服务行为，控制过度医疗的发生。充分发挥商业保险机构全国联网的优势，为被保险人提供异地结算等服务。鼓励商业保险机构在承办大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。商业机构配合基本医疗保险，推进支付方式改革，规范医疗行为，按照诊疗标准和门诊控制医疗费用p分页标题e
有关部门要各负其责，相互配合，切实保障被保险人的权益。人力资源社会保障、卫生计生部门作为城镇居民医保和新农合的主管部门和招标人，建立以保障水平和参保人满意度为核心的评价指标体系，以及商业保险机构的风险防范机制。他们根据合同监督、检查、评估、督促商业保险机构提高服务质量和水平，及时处理违约行为。保险监管部门要做好资质审查、服务质量和日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，建立大病保险准入退出机制，依法加大对商业保险机构违法违规行为的查处力度。财政部门要会同有关部门落实使用城乡居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务费用和会计核算办法，加强对基金的监管。审计部门对大病保险基金的使用和管理进行严格审计。政府有关部门和商业保险机构要加强被保险人个人信息安全，防止信息泄露和滥用。
(2)切实规范医疗服务行为。
人力资源社会保障、卫生计生部门要积极推广基本医疗保险医疗服务智能监控系统，将监管延伸到医务人员和具体医疗行为。要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，完善支付方式改革，促进医疗机构规范服务行为，做到合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费，控制医疗费用不合理增长。各盟市要制定完善医疗机构检查办法，允许承办大病保险的商业保险机构与人力资源社会保障、卫生计生等部门合作，通过委托方式独立或共同控制相关医疗服务行为和医疗费用。积极发挥有医保部门的医疗机构作用，开展监督提醒，做好政策咨询，减少违规医疗行为。
(3)主动接受社会监督。
商业机构应当向社会公开大病保险的协议签订、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况，并定期和不定期向人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管等部门报告有关情况。并提供数据。城乡居民基本医疗保险经办机构承办大病保险，在基金管理、经办服务、信息公开、社会监督等方面执行城乡居民基本医疗保险现行规定。承办机构应当在医疗机构设立专门的公示栏，公布对象、条件、范围、流程、办事时限、待遇等级、受理地址、投诉咨询电话等。享受大病保险的权利。
六、强化监督管理
(1)加强领导，认真组织实施。
各地区要充分认识开展大病保险的重要性和紧迫性，周密计划，周密安排，稳步起步，尽快推开。目前尚未开展大病保险的盟市要尽量减少环节，精简程序，缩短运行时间，尽快出台政策，确保年底前兑现相关待遇。各地区要将大病保险工作方案报自治区人力资源社会保障厅、卫生计生委、财政厅、民政厅、金融办和内蒙古保监局备案。p分页标题e
(二)分工负责，强化部门管理
医改办要发挥统筹协调和服务作用，把大病保险作为我区深化医改的重要内容，统一部署，加强工作督导和考核，确保大病保险与其他医改任务相协调；人力资源社会保障部门负责统筹、指导和监督全区城镇居民医疗保险工作；计生部门协助沟通协调各部门工作，指导督促全区新农合工作，指导督促应急救助与大病保险紧密衔接；民政部门指导督促重疾医疗救助、慈善医疗救助和大病保险紧密衔接；财务部指导、督促相关财务费用及核算办法的执行，确保资金及时到位；财政、保险监管部门指导督促各合作商业保险机构规范运作，主动申办，做好承办工作，尽快兑现大病保险待遇，积极开发与城乡居民基本医疗保险相配套、与城乡居民大病保险相配套的商业健康保险产品。
(3)加强宣传，营造良好的工作氛围。
要加强对重疾保险政策的宣传解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为全面实施重疾保险营造良好的社会氛围。
